危険物製造所等設置（変更）許可申請等取下届出書
年　　月　　日
置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
設　置　者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設置場所		
設置又は変更許可（承認）年
月日及び許可（承認）番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
取下げ事項		
取下げ理由		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　取下げ事項の欄には、取り下げる内容を記入すること。
　　　４　※印は、記入しないこと。