第　　　　　号
年　　月　　日

設置者　住所
氏名　　　　　　　　　様

置賜広域行政事務組合理事長　　　　　　　　印

予防規程制定（変更）認可書

危険物の規制に関する規則第６２条第１項の規定により　　　　年　まる月　　日に申請された予防規程の 制定 ・ 変更 については、次のとおり認可する。

認可年月日	年　　月　　日	
認可番号	第　　　　　　　号	
設　置　者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
その他必要な事項