危険物収去書

年　　月　　日

　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　様
　
職名
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　消防法第１６条の５第１項の規定に基づき、試験のため必要があるので、次の危険物を収去した。
品　　名	数　　量	備　　考