様式第１号（第４条関係）
裸火等使用承認申請書
年　　月　　日
置賜広域行政事務組合消防長　あて

　住所

申請者　氏名　　　　　　　　　　　

電話　　　（　　）　　　　　　	
置賜広域行政事務組合火災予防条例第３３条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので次のとおり申請します。	
防火対象物	所　在　地	市・町	
	名　　　称		用途		
	関係者住所		
	氏　　　名		
指定場所	階		階の用途		
	名　　　称		場所の用途		
	構　　　造		内部の仕上		
解除を受けようとする行為	種　　　類	喫煙 ・ 裸火使用 ・ 危険物品持込み	
	期　　　間	年　月　日から　 　年　月　日まで	
	理　　　由		
	内　　　容		
行　為　者	住　　　所		
	職　　　業		
	氏　　　名	（年齢　　歳）
　男・女	
火災予防上
講じた措置		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　指定場所の詳細及び当該場所付近の概要図を添付すること。
４　※欄には、記入しないこと。