様式第１０号（第１４条関係）
催物開催届出書
年　　月　　日
　
置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　
	
防　火
対象物	所在地		
	名　称		
使用箇所	位　　　置	面　　　積	客席の構造	
		㎡	　	
	消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	名	
防火管理者氏名		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。
４　使用する防火対象物の略図を添付すること。