様式第１２号の３（第１４条関係）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　　月　　　日　

　置賜広域行政事務組合消防長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　  届　出　者
住所
（電話　　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　（法人の場合は、名称及び代表者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　防火担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの名称		
開設期間	自　　　 年　　　月　　　日
至　　　 年　　　月　　　日	営業時間	開始　　　 時　　　分
終了       時　　  分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　　　　　□ガソリン等の危険物
□その他　（　　　　　　　　　　　）	
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。