様式第１２号の２（第１４条関係）
露 店 等 の 開 設 届 出
年　　　月　　　日　

　置賜広域行政事務組合消防長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　  届出者　住所
（電話　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
開　設　時　期	自　　　　年　　　月　　　日
至　　　　年　　　月　　　日	営業時間	開始　   　時　　　分
終了　  　 時　　　分	
開　設　場　所		
催しの名称		
開　設　店　数		消火器の
設置本数		
現場責任者氏名	電話
（　　　　　　　　　　　　　）	
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。