様式第１２号（第１４条関係）
道路工事届出書
年　　月　　日
　
置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　
	
工事予定日時	　自

　至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　工事施工区域の略図を添付すること。