様式第１３号（第１５条関係）
指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日
　
置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　

設 置 者	法人の名称		
	代表者氏名		
指定洞道等の名称		
設置場所	起　　点		
	終　　点		
	経 由 地		
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は記入しないこと。
３　指定洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。