少量危険物	貯蔵取扱い変更届出書	
指定可燃物		
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長 あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　

貯蔵又は取扱いの場所	住　所		
	名 称		
類、品名及び最大数量	類	品　　名	最大貯蔵数量	一日最大取扱
数　　　　量	
					
変更の内容		
変更の理由		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
様式第１５号（第１６条関係）
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　貯蔵又は取扱いの場所の略図を添付すること。