様式第１７号（第１７条関係）
少量危険物等貯蔵タンク水圧（水張）検査届出書
年　　月　　日
　
置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　
	
設 置 者	住　所	電話　　　　　　　	
	氏　名	　	
設置場所		
製造所等の別		
設置年月日	　	検査番号	号	
タンク
構　造	形　　状	　	
	寸　　法	㎜	容　　量	ｌ	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大
常用圧力	ｋpa	
検査の種類及び
検査希望年月日	　	
タンクの製造者
及び製造年月日	　	
製造所等の完成
予定期日	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。