様式第２号（第１２条関係）
防火対象物使用開始届出書
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
　　　　　　　
（電話　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　
	
所　　在　　地	電話　　　　　　　　	
名          称	　	主要用途		
建築確認年月日		建築確認番号	第　　　　号	
※消防同意年月日	　	※消防同意番号	第　　　　号	
工事着手
年月日		工事完了(予定)年月日		使用開始(予定)年月日		
他法令による許認可	　	
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延 面 積	㎡	
従 業 員 数	　	公開時間又
は従業時間	　	
屋外消火栓動力消防ポ
ンプ消防用水の概要	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「防火対象物棟別概要追加書類（様式
　第３号）」に必要な事項を記入して添付すること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合にそれぞれの合計を記入
すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。
６　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図、消防用設備等の設計図書（消火器具避難器具
等の配置図を含む。）及び電気配線図を添付すること。