変電設備	設置届出書	
急速充電設備		
燃料電池発電設備		
発電設備		
蓄電池設備　		
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　
	
防火対象物	所在地	電話　　　　       	
	名　称	　	用　途	　	
設置場所	構　　　造	場　　　所	床　面　積	
	　	屋内（　　　階）、屋外	㎡	
	消防用
設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電　圧	Ｖ	全出力又は
定格容量	ｋＷ　　　　
ｋＷｈ　　	
	着工（予定）
年　月　日		竣工（予定）
年　月　日		
	設備の
概 要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外） ・ その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　	
	氏　名	
※　受  付  欄	※　経  過  欄	
		
様式第５号（第１３条関係）
備考　
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４ 全出力又は定格容量の欄には、変電設備、急速充電設備、燃料電池発電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５ 届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６ ※印の欄は、記入しないこと。
７ 当該設備の設計図書を添付すること。