様式第６号（第１３条関係）
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　
	
防火対象物	所　在　地	電話　　　　　　	
	名　　　称	　	用　　　途	　	
届出設備	設備容量	　	
	 着工（予定）年　月　日	　	竣工（予定）年　月　日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住　　　所	電話　　　　　　	
	氏　　　名	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。
　５　当該設備の設計図書を添付すること。