様式第７号（第１３条関係）
　水素ガスを充塡する気球の設置届出書
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長　あて
届出者　住所　
（電話　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置請
負　者	住　所	電話　　　　　　	
	氏　名	　	
看視人氏名	他　　　　　名	
設置
期間	掲　揚	自　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　　　至	
設置目的		
設置
場所	地名地番		
	地上又は
屋上の別	　	用途	　	立入禁止
の方法	　	
充塡又は
作業の方法	日時	　	場　　所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	
	直径		材　　質		
				体積		厚　　さ		
	掲　　網	材質		太さ		
	電飾	電球の
定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総　重　量		その他
必要事項		
支持
方法	掲　揚				
	けい留				
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）
を添付すること。