様式第９号（第１４条関係）
煙火打上げ・仕掛け届出書
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
（電話　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　

打上げ
仕掛け	予定日時	　自

　至	
打上げ
仕掛け	場　　所		
周囲の状況		
煙火の種類及び数量		
目　　　　　　　的		
その他必要事項		
打上げ
仕掛け	に直接従		
事する責任者の氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。