様式第42（第62条の５の２関係）

年　　　月　　　日
　置賜広域行政事務組合理事長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所
の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
タンクの種類		対象となる地下貯蔵タンク又は二重殻タンク		
当該地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの設置時の完成検査期日		
危険物の漏れを覚知しその漏えい
拡散を防止するための措置の有無	告示第71条第4項第1号イ又はロに掲げる措置　　（ 有・無 ）
告示第71条第4項第2号に掲げる措置　　　　　　（ 有・無 ）
平成15年総務省令第143号附則第3項に掲げる措置（ 有・無 ）	
直近の漏れの点検を行った年月日		
期間延長後の
漏れの点検予定期日		
その他参考となる事項		
※受　付　欄	備　　　　　　　考	
		
休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　告示は、危険物の規制に関する技術上の基準の細目を定める告示（昭和49年自治省告示第99号）
　　　　とすること。
　　　４　※印の欄は記入しないこと。