様式第43（第62条の５の3関係）

年　　　月　　　日
　置賜広域行政事務組合理事長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱
所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
対象となる地下埋設配管		
当該地下埋設配管の設置時の
完成検査期日		
危険物の漏れを覚知しその漏えい
拡散を防止するための措置の有無	告示第71条の2第3項第1号イ又はロに掲げる措置（ 有・無 ）
告示第71条の2第3項第2号に掲げる措置　　　　（ 有・無 ）
平成15年総務省令第143号附則第3項に掲げる措置（ 有・無 ）	
直近の漏れの点検を行つた年月日		
期間延長後の
漏れの点検予定期日		
その他参考となる事項		
※受　付　欄	備　　　　　　　考	
		
休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　告示は、危険物の規制に関する技術上の基準の細目を定める告示（昭和49年自治省告示第99号）
　　　　とすること。
　　　４　※印の欄は記入しないこと。