様式第１６号（第９条関係）

危険物取扱者選任・解任届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	住　所		
	氏　名		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日及び
許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
設置場所		
区　　分	選　　任	解　　任	
危
険
物
取
扱
者	氏　　　　　名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　備　　　考	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　解任の欄は、前任者の解任が伴う場合に記入すること。
４　※印は、記入しないこと。