様式第１９号（第１１条関係）

危険物製造所等名称等変更届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
変更後	設　置　者	住　所	電話	
		氏　名		
	施設名称		
	設置場所		
変更前	設　置　者	住　所	電話	
		氏　名		
	施設名称		
	設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
検査年月日及び
検査番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
変更の理由		
※　受　付　欄	※　備　　　　考	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　※印は、記入しないこと。