様式第２１号（第１３条関係）
危険物製造所等使用休止（再開）届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数	倍	
使用休止	期　　　　　間		
	理　　　　　由		
	管　　　　　理		
再開	期　　　　　日		
	危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数	倍	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載する。
　４　※印は、記入しないこと。