様式第２２号（第１４条関係）

火気使用工事届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　
　　　　　　	
設　置　者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設置場所		
工事の場所、工事内容
及び火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　工事の場所、工事内容及び火気使用器具等については、別途必要な書類を添付すること。
　４　※印は、記入しないこと。