様式第２３号（第１５条関係）
危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び検査番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
危険物の類、品名（指
定数量）、最大数量		指定数量
の倍数	倍	
発生年月日・時刻		
災害の概要		
処置状況		
発生原因		
特記事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない
場合に（　）内に該当する指定数量を記載する。
４　災害の概要の欄には、具体的に災害の状況等を記入し、災害現場を示す見取図を添付すること。
５　※印は、記入しないこと。