様式第２４号（第１６条関係）

地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

届出者　　住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
在庫管理に従事する者
の職務及び組織		
在庫管理に従事する者
に対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認され
た場合に取るべき処置		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　別途点検実施計画書その他必要書類を添付すること。
　４　※印は、記入しないこと。