様式第８号（第４条関係）

タンク検査済証再交付申請書
年　　月　　日

　置賜広域行政事務組合理事長　あて

申請者　　住所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	
設　置　者	住　所	電話	
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置又は変更の許可
年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
タンクの検査年月日
及び検査番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
	再交付年月日	
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　理由の欄には、亡失、滅失、破損等を記入すること。
　４　※印は、記入しないこと。