炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー	設置届出書	
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備		
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機		
火花を生ずる設備・放電加工機		
年　　月　　日
　置賜広域行政事務組合消防長　あて

届出者　住所　
　　　　　（電話　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　	
	名 称	　	主要用途	　	
設置場所	用 途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構 造		階 層	　			
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）
年  月  日	　	竣工（予定）
年  月  日		
	設備の概要		
	使用する燃料・
熱源・加工液	種類　	使用量　	
	安全装置		
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住 所	電話　　　　　　　	
	氏 名		
※　受  付  欄	※　経　過　欄	
		
様式第４号（第１３条関係）
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。